JAMA：重癥急性腎損傷究竟要不要早期進(jìn)行腎臟替代治療？

　　對(duì)沒(méi)有生命危險(xiǎn)的重癥急性腎損傷(AKI)患者何時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療(RRT)仍存在爭(zhēng)議。因此研究者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，探究早期RRT能否減少危重AKI患者的90天全因死亡率。

　　該單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)在2013年8月至2015年6月從德國(guó)的一個(gè)大學(xué)醫(yī)院納入了231名危重AKI患者，所有患者為改善全球預(yù)后(KDIGO)分級(jí)至少為2階段(≥基線2倍或≥12小時(shí)尿量<0.5 mL/kg/h)和血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平高于150 ng/mL。研究根據(jù)開(kāi)始RRT治療的時(shí)間，分為早期(KDIGO 2階段患者診斷后8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療;n = 112)和晚期(3階段患者12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療或沒(méi)有治療;n = 119)。

　　該研究以90天的死亡率為主要結(jié)局指標(biāo)，次要終點(diǎn)包括28天、60天死亡率，器官功能障礙的臨床證據(jù)，腎功能恢復(fù)，90天后需要RRT，腎支持時(shí)間，ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)和醫(yī)院入住時(shí)間。

　　研究數(shù)據(jù)顯示，231名患者(平均年齡67歲，男性有146名，占63.2%)中早期和晚期組接受RRT治療的患者分別為100%和90.8%(108/119)，所有患者完成了90天的隨訪。

　　早期組開(kāi)始RRT的間隔中位數(shù)時(shí)間(Q1, Q3)顯著短于晚期組：6.0 小時(shí)[Q1, Q3: 4.0, 7.0] vs 25.5 h [Q1, Q3: 18.8, 40.3];相差 −21.0 [95% CI, −24.0 ~ −18.0]; P < .001。

　　早期組90天死亡率顯著低于晚期組：44/112 [39.3%] vs 65/119 [54.7%];HR=0.66 [95% CI, 0.45 ~ 0.97];相差 −15.4% [95% CI, −28.1% ~ −2.6%]; P = .03)。

　　早期組90天內(nèi)腎功能恢復(fù)的患者更多：60/112 [53.6%] vs 46/119 [38.7%];OR=0.55 [95% CI, 0.32 ~ 0. 93];相差 14.9% [95% CI, 2.2% ~ 27.6%]; P = .02。

　　早期組RRT持續(xù)治療時(shí)間短于晚期組：9天 [Q1, Q3: 4, 44] vs 25天 [Q1, Q3: 7, >90];P = .04; HR, 0.69 [95% CI, 0.48 ~ 1.00];相差 −18天 [95% CI, −41 ~ 4]。

　　早期組住院時(shí)間顯著短于晚期組：51天 [Q1, Q3: 31, 74] vs 82天 [Q1, Q3: 67, >90];P < .001; HR, 0.34 [95% CI, 0.22 ~ 0.52];相差 −37 days [95% CI, −∞ ~ −19.5]。

　　90天后需要RRT、器官功能障礙和ICU入住時(shí)間在兩組間沒(méi)有差異。

　　研究結(jié)果表明，危重AKI患者早期進(jìn)行RRT，可顯著降低90天死亡率。不過(guò)這種干預(yù)是否有必要，還需要未來(lái)進(jìn)一步的多中心研究來(lái)探究驗(yàn)證。

　　有趣的是，上周NEJM上一篇同樣探討危重AKI患者RRT治療時(shí)機(jī)的多中心研究表明，早期和晚期RRT對(duì)危重AKI患者的60天死亡率沒(méi)有差異，并且晚期RRT還可以避免RRT的“濫用”。

　　該研究對(duì)620名危重AKI患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，這些患者需要機(jī)械通氣，兒茶酚胺輸液，或兩者都需要，并且沒(méi)有與腎損傷直接相關(guān)的潛在的威脅生命的并發(fā)癥。干預(yù)分為早期組(隨機(jī)分組后立即開(kāi)始RRT)和晚期組(滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一：嚴(yán)重高血鉀、代謝性酸中毒、肺水腫、血尿素氮水平高于112mg/dL，或隨機(jī)化少尿超過(guò)72小時(shí))，以患者的60天死亡率為主要終點(diǎn)。

　　研究結(jié)果顯示，在60天時(shí)，早期和晚期組的Kaplan-Meier法估計(jì)死亡率沒(méi)有顯著差異;早期組的311例患者有150例死亡(48.5%; 95%CI，42.6~53.8)，晚期組的308例患者有153例死亡(49.7%，95% CI， 43.8~55.0; P=0.79)。晚期組的151例患者(49%)未接受腎臟替代療法。早期組導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率比延遲策略組高(10% vs 5%，P=0.03)。利尿，改善腎功能的標(biāo)志物，出現(xiàn)在晚期組的早期(P<0.001)。

　　雖然兩項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上存在一定的差異，比如晚期RRT的條件，但是對(duì)于危重AKI患者的RRT時(shí)機(jī)仍需要未來(lái)進(jìn)一步的多中心研究，目前來(lái)看，依舊尚無(wú)定論。